一名高级验尸官表示，在一名十几岁的女孩在封锁期间自杀之前，我们正在“辜负”我们的年轻人。
佩内洛普·斯科菲尔德警告说，如果不采取紧急行动，就会有年轻人死于精神疾病的“明显风险”，就像她宣布给卫生部长萨吉德·贾维德写信那样。
验尸官的结论是，14岁的罗宾·斯奇尔顿在对英国国民医疗服务体系的“明显失败”感到失望后结束了自己的生命。
在这个自杀少年的案例中，失败是如此的严重——他不断被拒绝进行评估——斯科菲尔德女士裁定NHS犯有“疏忽”罪。
罗宾来自西苏塞克斯郡的霍尔舍姆，去年5月7日从她价值67万英镑的家中失踪，并在公园上吊自杀。她有自残的悠久历史，曾表达过结束自己生命的愿望。
当时，英国处于政府解除封锁路线图的第二阶段，不同家庭之间不允许混合。
尽管罗宾对自己的心理健康有“真正的严重担忧”，但她没有接受面对面的咨询，没有接受儿童精神病医生的检查，也没有接受心理健康问题的评估。尽管她属于高危“红色名单”，但自杀前一个月，她从NHS的病房出院了。
她被推荐到一个委员会的支持项目，但在个人咨询的名单上等待了10个月。
最后，当她去咨询的时候，由于疫情的影响，这只是一次远程咨询。
罗宾的父亲艾伦·斯基顿(Alan Skilton)是一家软件公司的高管，他经常向当局求援。
“惊人的”缺乏关怀
他在女儿的审讯中说，女儿受到的照顾不足“令人震惊”。
斯科菲尔德女士主持了包括肖勒姆航展灾难在内的一系列备受瞩目的调查，她说她将在听证会后给政府写一份报告。
斯科菲尔德女士警告说:“作为一个社会，我们正在辜负年轻人。”
斯科菲尔德女士说，在为期两天的听证会上，她听到有证据表明，最近寻求心理健康帮助的年轻人数量增加了95%，这让她感到“震惊”。
她说:“试图在没有更多资源的情况下管理它意味着我们无法提供年轻人所需的帮助。
“罗宾的案子就是证明。
“如果我们不解决这个问题，很明显会有更多的人失去生命。
“因此，我将写一份关于防止未来死亡的报告给卫生部长，以解决这些问题。”
斯科菲尔德补充说，年轻人“需要资源来获得他们需要的帮助”。
斯科菲尔德女士裁定，苏塞克斯合作NHS基金会信托基金在罗宾和该信托基金苏塞克斯儿童和青少年精神健康服务的案件中“明显失败”。[CAMHS]。
"我必须认定过失行为"
她说:“我很欣赏信托基金在Covid-19增加复杂性的情况下所开展的工作，但在为罗宾提供的护理方面存在许多空白。
“所有这些失败，在我看来，意味着我必须找到疏忽。对于一个成瘾的人来说，这是一个严重的失败。
罗宾在与理智作斗争时结束了自己的生命。
“心理健康服务机构让罗宾失望了，因为他们没有意识到她不断恶化的精神健康状况，也没有为她提供所需的护理。
“他的死也是由于疏忽。”
儿童服务信托基金会临床主任艾莉森·沃利斯医生含泪告诉罗宾的父母，“你没有得到你应得的服务”，Covid影响了他们的护理。
斯科菲尔德女士描述了主要的缺点。
“我们尽了一切努力来帮忙。”
其中包括CAMHS未能“适当地或根本没有”评估他，这导致他错过了几年来满足“日益增长的需求”的机会，但“特别是在2021年4月，当时很明显存在生命风险”。
斯科菲尔德女士说，他们没有安排面对面的咨询，缺乏直接的沟通，当她达到标准时，没有为她提供CAMHS治疗，也没有“随时对她进行评估”。
她裁定，“将她从CAMHS开除，转而寻求自闭症治疗的决定是不恰当的”，罗宾应该去看儿童精神科医生。
罗宾的父亲和他的妻子以及罗宾的母亲维多利亚一起参加了奇切斯特的审讯，他说“我们已经尽一切努力帮助孩子”。
他说:“我们相信，如果罗宾早点得到适当的治疗，她的心理健康会得到改善，她就不会自杀了。”
罗宾“外向，外向，容易交朋友”，喜欢芭蕾、体操和游泳，“天生有艺术天赋”，喜欢唱歌和跳舞。
然而，他的麻烦始于2018年底，前一年他搬到霍尔舍姆的马莱女子学校。
听到的声音
罗宾患有精神疾病，多次自残，试图自杀，并被送进医院四次，后来她告诉医生她听到了声音和看到了图像。
她被转到西萨塞克斯郡议会的青年情感支持服务中心，参加了小组会议，但他们没有提供支持，并在个人咨询的名单上等待了10个月。
最后，当她去看医生的时候，却没有效果，因为她因为流感大流行而不在。
CAMHS一开始没有接受她，尽管她符合他们的标准，当服务机构接受她时，他们专注于评估她的自闭症。
她的父母被告知自残是一种“应对机制”，罗宾不会每两周接到一次检查电话，CAMHS也不会直接和她说话。
斯奇尔顿感到“震惊”。当罗宾有自杀倾向时，她需要完成一份自我填写的调查问卷，并多次对当局因为“保密”而不让她知情而感到沮丧。
“我们的求助被拒绝了”
斯奇尔顿先生说:“医院似乎只是在进行一场打勾演习，试图把她救出来。”“甚至当她威胁要从桥上跳下去时，我们的求助请求都被拒绝了。”
罗宾说，“没有人能帮助她”，她“迫不及待地想结束自己的生命”。
2021年初，她因试图过量服用扑热酚被紧急送往医院，并在那里住了三晚。斯奇尔顿先生说:“在试图结束自己的生命后，她出院时得到的支持更少，这让我们感到惊讶。
“似乎没人把他的心理健康当回事。”
斯奇尔顿夫妇对罗宾临死前得不到帮助感到“绝望”，他们询问CAMHS是否可以将她分离，并考虑让她住进隐修会，每晚1300英镑。
斯基顿先生说，在他死前的几天，“他的情绪完全变了”，这给了他父母虚假的希望。
错过了机会
来自苏塞克斯伙伴关系NHS基金会信托的律师丽贝卡·阿格纽承认，“CAMHS未能恰当地评估罗宾，错过了满足她日益增长的需求的机会。”
她补充说:“信托公司正式向她的父母道歉。
“基金会没有对罗宾进行适当的评估，没有为她提供所需的照顾和帮助，这对罗宾的死亡造成了严重的、微不足道的或疏忽的影响。”
CAMHS高级执业医师卡莉·门迪在作证时承认:“让她退役是不合适的。”
CAMHS临床专家Velani Bhebhe承认他们对Robyn的风险评估“不够详细”。
苏塞克斯国民保健服务信托已开始对其心理健康服务实施重大改革，斯科菲尔德女士将在三个月后重返调查，对这些改革进行评估。
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